1、做家务。专家以为活跃运动能够下降女人患上乳癌的危险。由于运动自身能够削减人体的脂肪,然后削减脂肪释放出来的雌激素和性激素,而恰是这些激素能够影响和促进肿瘤的成长。英国的乳腺癌公共卫生研讨所所长埃莉内德·休斯(Eluned Hughes)表明,女人假如每天坚持30分钟的中等强度的体力劳动,她患上乳腺癌的危险将下降20%。所以,女人兄弟纵情享受每天都在心跳加快和气喘吁吁的做家务吧,这关于人体安康又很大优点。 2、母乳喂养。那些有过一年母乳喂养经历的女人兄弟,在乳腺癌发病率上比那些没有母乳喂养的女人削减了50%。世界癌症研讨基金会的统计数据表明,较长时刻的母乳喂养能够削减女人患上癌症的几率。他们以为,母乳喂养能够下降母体血液中癌症有关激素的浓度,然后削减癌症发病率。当哺乳期完毕的时分,我们体内激素康复正常水平。 3、少喝酒。酒精会打乱人体内分泌系统的正常功用,这将会添加你患上乳腺癌的危险。而且,酒精度数越高的酒对人体的损伤就越大。为了尽量防止喝酒,女人兄弟们能够测验一些削减喝酒的小习气。比方将自个喝酒的大杯子换成小杯子,或者将酒精度数高的酒换成低度酒,偶然找兄弟来参与无酒精集会也不失为一种好办法。 4、削减夜班。丹麦的研讨人员称,女人假如每周至少有三天需求上夜班,那么六年后她患上乳腺癌的危险将增大两倍。医师称,对女人身体发生无穷损伤的并不是作业自身,而是女人因夜班而有必要接收的不安康行为,如饮食不规律,生物钟被损坏等等。所以,女人兄弟要整体思考他们的作息时刻,养成杰出的生活习气也是坚持安康的不二法则。对此更多的研讨还在进行,英国安康与安全执行委员会进行了一项研讨,将会揭秘熬夜对女人患癌危险的更多联系,此论文将于发2015年宣布。 5。下降胆固醇。女人服用他汀类药物(下降胆固醇水平的药物)超越10年的,其乳腺癌的发病危险大大添加。弗莱德哈钦森癌症研讨中心称,他汀类药物短期运用好像对乳腺有保护效应,从长远来看,他汀类药物可能会危害某些化学途径,致使肿瘤的成长。当然,服药的女人想停药也要遵医嘱。 6。拒绝不安康食品。营养师正告我们,不要运用罐装的食品和饮料,尽量不适用微波炉加热过的塑料包装食品,这样做都能够削减我们触摸有害化学物质的时机,然后下降人体患癌几率。 7、多晒太阳。天然光是弥补维生素D的最好方法,它能够下降你患乳腺癌的危险。加拿大研讨员称,一项实验室数据显示,乳腺细胞能够使用维生素D组成一种激素,具有抗癌特性。但是,我们晒太阳也要留意度,由于长时间触摸日光照耀或添加人体患皮肤癌危险。
梅奥的医生认为:甲状腺癌被过度诊断和过度治疗了 根据罗彻斯特的梅奥诊所三位医师的一项研究分析:新的成像技术已导致甲状腺癌的过度诊断现象的发生,让成千上万的人暴露于不必要的、昂贵的和有潜在风险的治疗中。 在美国问题尤为严重。(华斌注:在中国情况也不容乐观!) 因为他们的这些忧虑,梅奥诊所的医生建议使用一个新的术语用来描述那些低风险的甲状腺病变——将更好地传达这样的信息:,这些病变对病人的健康仅仅有极小风险,这将引导病人和医生远离不必要的治疗。 Juan Brito医生,内分泌专家,本项研究的作者之一,说:“我们需要重命名它们,,我们需要把它们放在一个不同的类别。” 这项研究发表在最新一期的《英国医学杂志》(BMJ)。 一个令人费解的现象:诊断率大大幅上升 在过去的30年里,甲状腺癌病例的发病率在美国增加了两倍,从1973年的每十万人3.6例到2009年11.6例。 “这使甲状腺癌成为增长最快的癌症之一,”Brito说。 “已经观察到全球发病率不断上升,但分布不均匀,”他补充说,“例如:瑞典、日本和中国已经经历了这一特定癌症的发病率的逐步升高。“ 此外,几乎所有的新的被诊断出的甲状腺癌病例——90%——是所谓的微小小乳头状癌,,研究显示这类肿瘤的生长非常缓慢,不会出现症状,也几乎不会导致死亡。 这一因素最可能解释了为什么甲状腺癌的死亡率保持不变而新乳头状甲状腺癌的诊断飞涨这一现象。 增长背后的关键因素 Brito和他的同事们,John Morris 医生和VictorMontori医生,在他们的论文中解释,更多的乳头状癌的诊断的出现,是因为高科技成像技术的进步,如超声波、CT和磁共振成像(MRI)的广泛使用,现在可发现小至2毫米的甲状腺结节。 另一个因素是报销政策,这些政策鼓励医生使用这些技术,在美国,颈部超声检查自1980年以来增加了至少80%。 研究还表明,高收入的美国人相对于比收入水平较低的美国人——尤其是那些有健康保险的人——更有可能被诊断为甲状腺癌。 “这些技术的易用简便性和这些技术的滥用的驱动导致过度诊断现象的发生。”Brito说。 不必要的治疗 Brito和同事们在他们的论文中指出:过度诊断常常会导致过度治疗,包括不必要的手术。事实上,在美国甲状腺切除术的数量(手术,全部或部分甲状腺切除术) 1996年到2006年间上涨了60%。 甲状腺切除术费用昂贵,而且可能会出现几个严重、永久性的并发症,包括喉部神经损伤。接收全甲状腺切除术的患者,甚至,在某些情况下,部分切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代疗法,这一治疗本身就具有健康风险。 在美国,放射性碘治疗也被越来越多用来治疗低风险的甲状腺乳头状癌。1973年每300名甲状腺癌患者才有一例接受放射性碘治疗。而在2006年,这个数字增加到五分之二。然而,指南中并不推荐放射性碘治疗低风险患者甲状腺癌。这些相关治疗降低了患者的生活质量,并有引发其他类型的癌症的风险,包括白血病和唾液腺的癌症。 需要新的术语 Brito 和他的同事们承认,可能有一些不确定的原因导致甲状腺癌的发病率的快速上升,例如,CT扫描的广泛使用导致俄辐射暴露。但发病率和死亡率之间的差异和不同国别发病率的不均匀上高提示过度诊断才是甲状腺癌发病率飙升的背后原因。 他们呼吁医生病人共同参与决策,并向病人解释:在许多情况下,积极监测而不是手术治疗才是甲状腺癌最合适的管理手段。 “患者可以放心,如果有证据表明结节表现出更多的攻击性行为时再行治疗并不会造成治疗上的延迟。”作者在文章中写到。 他们还建议使用“小乳头状病变”来被重新命名呢些处于休眠期的甲状腺乳头状癌,这能更准确反映出它们带给病人的极小的健康风险。 大多数甲状腺癌的发现“不是注定必然或对患者具有风险,”布里托说,“通过拿掉癌症这个标签,我们可以重新架构管理这些疾病的级别,减少患者对癌症的焦虑程度。” 由布里托和他的同事们发表的研究可以在《英国医学杂志》的网站查阅。
1 资料与方法1.1临床资料患者,男,26岁。因持续腹部胀痛伴呕吐、停止排气排便4天于2012年8月1日入院。患者无诱因腹部疼痛,以上腹部为主。发病后即到我院急诊就医,行X线立位平片示小肠积气,给与对症处理。经观察,患者疼痛等症状减轻,不同意住院,去社区医院观察。2天前,患者腹痛逐渐加重,且以胀痛为主,伴有恶心、呕吐,停止排气排便入院。否认外伤史。有上部间歇性疼痛2年,未系统诊治;有阑尾切除手术4年。体检:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压110/60mmHg,痛苦面容,屈曲体位,胸部呼吸移动度均等,左下肺呼吸音减弱,叩诊浊音。腹平软,无胃肠型及胃肠蠕动波,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音活跃,无气过水音。检查血常规WBC12.6×109,N86.5%,血淀粉酶68U/L,尿淀粉酶368U/L,腹平片示:左膈肌轻度抬高,肠梗阻。诊断为急性肠梗阻。1.2治疗方法禁食水、胃肠减压、控制感染、维持水电解质平衡等治疗。观察1天,病情无缓解,即在急诊全麻下行剖腹探查术。取上腹部正中切口,术中见腹腔有300ml的淡黄色略混浊渗液,小肠距Treitz韧带约50cm处开始有扩张,直径约5-6cm,血运良好,升结肠、横结肠扩张明显,直径约10-11cm,肠壁菲薄,血动良好,无蠕动,结肠脾曲以下结肠无扩张,横结肠近脾曲处有5×6cm大小与左膈肌紧密粘连,无地分离,剖开左膈肌,见有约25cm的横结肠及其部分大网膜通过左膈肌疝孔进入胸腔,左膈肌疝孔约7cm大小,左膈肌疝孔与部分肥厚的大网膜相延续,还纳横结肠及部分大网膜,切断肥厚大网膜,修补疝肌,术毕。2 结果患者住院9天,病愈出院。术后6—12月复查,无不适症状。3 讨论膈疝是一种内疝,系腹腔内容物通过膈肌的缺损处进入胸腔所致。分为先天性和后天获得性两种,前者多见于儿童,后者多由外伤引起1。因为右侧膈肌有肝脏保护,左侧膈肌较薄弱,膈肌破裂所需外力较右侧低,一般膈疝常常发生在左侧。正常情况下,胸腹腔的压力差为5.1-14.5mmHg,最大吸气时其压力差达73.5mmHg。膈肌破裂或有缺损时,腹腔脏器可以通过膈肌缺损进入胸腔形成膈疝2。成人先天性疝膈疝非常少见,诊断困难,非常容易误诊或漏诊,应当引起临床医师的重视。如果要出现消化道梗阻的症状,说明膈疝已发生嵌顿,甚至绞窄或坏死。本例患者术前X线腹平片有左膈肌轻度抬高,明确有肠梗阻,但左膈肌轻度抬高未引起注意。经过保守治疗1天,肠梗阻症状无缓解。本例术中见见有约25cm的横结肠及其部分大网膜通过左膈肌疝孔进入胸腔,左膈肌疝孔约7cm大小,左膈肌疝孔与部分肥厚的大网膜相延续,说明本病例为先天性膈疝。通过本病例的分析结合文献,总结如下。1、膈疝的临床表现多样,易漏诊或误诊。2、为明确诊断,必要时进一步行胸腹部CT或MRI检查,以免延误治疗。3、以下膈疝患者需要手术治疗,如长期药物治疗后症状无缓解,疝入胸腔的胃或肠管出现梗阻或绞窄,反复发作的吸入性肺炎,创伤性膈疝,胸腔内脏器受压严重,出现呼吸循环功能障碍等3。参考文献1、 张东伟,杨维良,秦华东.膈疝的研究进展[J].医师进修补杂志,2005,28(12B):49.2、 毕清.老年先天性巨大膈疝1例[J].中国误诊学杂志,2006,6(15):3065.3、 刘欣,李健全,付志新.等.成人巨大膈疝1例[J].中华胸心血管外科杂志.2006,6(15):3065.
损伤性胆管狭窄是最常见的胆管损伤远期并发症,有关再次手术修复胆管的时机目前存在很大争议。传统的观点要求手术处理必须在症状出现3个月以后,其主要目的是等待狭窄上方近端胆管充分扩张,以及与既往手术相关的炎症完全消退。然而这一观点在当前受到质疑。主要是狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度,且近端胆管常因反复胆管炎呈现进行性的管壁增厚和纤维化,伴肝门部瘢痕增生以及胆管向肝门方向挛缩,从而增加延迟手术的难度和再狭窄的发生率。同时继发于狭窄后的胆汁性肝硬化、肝叶萎缩甚至并发的门静脉高压可能促使患者全身状况的恶化。随着影像诊断技术与介入治疗技术的进步,以及有效抗生素的使用,因胆漏或者感染导致的局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。因此,近年来更多的胆道外科专家对于损伤后胆管狭窄倾向于早期修复(2,3)。最近来自美国的大样本病例研究显示,修复时间对患者预后没有显著影响(4),一些医院的临床与实验研究显示修复手术与胆管损伤时间间隔小于3个月的患者,其术后黄疸消退时间、术后并发症和再狭窄的发生率显著低于间隔时间大于3个月者 (5)。部分学者则认为修复时间在损伤后6周即可进行(6)。必须指出的是,由于病例的胆管损伤类型、医生的技术水平、医疗机构的转诊模式、对损伤早期的处理方法、胆道与腹腔介入技术的应用等方面的差异,来自不同中心的研究结论与经验尚存在争议。手术治疗的原则是切除狭窄段的瘢痕,修复和重建胆道。具体手术方式依赖胆道梗阻的时间、狭窄类型、狭窄的水平与程度、远近端胆管的病理状态以及患者的一般状态而定。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的效果肯定,90%的患者通过胆肠吻合术能获得满意的长期效果(7)。胆管十二指肠吻合术因术后并发症多而被废弃。保留Oddi括约肌的胆管对端吻合术适合于胆管中段的局限性狭窄,同时要求胆管壁及周围组织瘢痕增生轻,近端胆管扩张不明显且近远端胆管口径差异较小。而使用自体带血管蒂的组织瓣(包括脐静脉、胆囊壁、胃大弯浆肌瓣、空肠浆肌瓣或粘膜瓣等)适用于胆道损伤的即时修复以及局限性胆管狭窄整形后的修复。参考文献1、Strasberg SM, et al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995 180(1):101–1252、Mercado MA. Early versus late repair of bile duct injuries. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1644-7.3、Thomson BN. Early specialist repair of biliary injury. Br J Surg. 2006 93(2):216-20.4、Sicklick JK et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy perioperative: Results in 200 Patients Ann Surg 2005 241(5): 786-7955、詹国清等,损伤性胆管狭窄的手术时机 消化外科, 2002 1(5): 345-3476、de Reuver PR et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 2007;245(5):763-707、Keith D et al. Postoperative Bile Duct Strictures: Management and Outcome in the 1990s. Ann Surg 2000 232(3): 430–441
直肠癌Miles术后会阴切口的处理有开放和缝合两种方法,采用缝合法具有住院时间短、易管理、痛苦少等优点,同时也存在一些并发症,现将我院1993年10月~2002年10月,73例直肠癌Miles术后会阴切口缝合的并发症及处理报告如下:1. 临床资料1.1 一般资料 本组男性43例,女性30例。年龄37~76岁,平均47.6岁。癌肿距肛缘均在7cm以内。局限型(Borrmann1、2)者61例,Borrmann 3型12例,无Borrmann 4型。腺癌57例,粘液腺癌14例,未分化癌2例。Dukes分级B期31例,C期42例。1.2方法与结果 本组一期缝合69例,二期缝合4例。术后平均住院27.2d。73例中会阴切口感染17例,切口出血3例,切口裂开2例,盆底腹膜疝1例,会阴部近期复发1例。(近期复发原因是由于病期晚,与会阴部缝合方法无关)。其余49例均一期愈合。2. 讨论 文献报道直肠癌Miles术后会阴切口缝合的愈合率在63%~65%左右[1],本组愈合率为67.1%(49/73)。分析影响愈合的主要因素是缝合后骶前形成死腔。死腔内积液,相继出现感染、出血、切口裂开等并发症。2.1 感染 感染是影响愈合的主要原因,占23.3%(17/73)。表现为切口疼痛、红肿、发热、部分病例可以从引流管内引出脓汁。处理时应注意,拔除引流管,拆除会阴切口中央缝线2~3针,分开部分切口,开放换药。本组病例观察发现,感染除了与骶前死腔积液外,还与病期晚、肠道准备不充分、术中无菌操作不够等因素有关。术前肠道准备充分、严格无菌操作、保持引流通畅、缝合时彻底消灭死腔,均有利于切口愈合。有作者认为,术后骶前冲洗能清除坏死组织、积血或淋巴液,是一期愈合的关键[2]。对术口有明显污染、切除阴道和尾骨尖者,不要勉强一期缝合。本组对合并肛周脓肿、直肠阴道瘘的4例病人采用二期缝合,效果良好。2.2 出血 出血的部位多发生在骶前、前列腺及阴道后壁。与术中止血不彻底、结扎线脱落有关。如果引流管每小时流出100mL以上新鲜血,应拆除缝线,电刀烧灼或以油纱布填塞压迫止血。本组3例术后出血,均以油纱填塞压迫止血,48h小时后取出油纱,查无出血,冲洗后重新缝合,切口一期愈合。盆底会阴部止血不满意者,不适合一期缝合,用油纱压迫会阴切口,比较安全[3]。2.3 切口裂开 会阴切口范围较大,缝合时有一定的张力,切口拆线过早容易发生切口裂开。切口感染、切口下积液以及机体营养状态差也是引起切口裂开的原因。充分引流、预防感染是减少本症的关键。本组切口裂开2例,1例是切口感染,1例是病人年龄大、营养状态差。2.4 盆底腹膜疝 本组发生盆底腹膜疝1例,估计与盆底腹膜重建不确实有关。直肠癌Miles术后病例,我们主张术中尽量缝合盆底腹膜,术后平卧1周以上,以减轻盆底腹膜的张力,促进其愈合。盆底腹膜缝合,一定要确实可靠,以防小肠经盆底腹膜脱入骶前,形成嵌顿疝,引起急性肠梗阻。本组1例,直肠癌Miles术后3周出现肠梗阻,手术发现回肠嵌于盆底缝合腹膜间,造成肠坏死。行肠切除,盆底腹膜修复,痊愈出院。Ruchleyeta[4]使用带血管蒂的网膜经左半结肠沟置于骶前以充填盆底缺损,效果较好。我们对直肠癌Miles术盆底腹膜缺损较重者,不免强缝合盆底腹膜,或用带蒂大网膜充填盆底。或不作任何处理。局部复发的主要原因是病期较晚、癌细胞种植、临近器官清除不彻底等。据观察分析,局部复发与切口开放或缝合无关。局部复发有些需再次手术,但切除率不高,放射治疗可以使其症状得到改善。本组1例,3个月内缝合口边缘出现硬结,手术局部切除病理证实为复发结节,之后予以放疗,随访至今,疗效满意。参考文献1.单吉贤,侯滨,丁志杰. 直肠癌Miles术会阴切口的处理.中国实用外科杂志,1999,13(1):328-329.2.Mards C G. Primary suture of the perineal wound following rectal excision for adenocarcinoma. Br J Surg,2000,63(9)322-323.3.陈峻青,夏志平.胃肠癌根治手术学. 人民卫生出版社,1998.166-167.4.Buchleyetal C V. Perineal closure by omental graft. Surg Gynecal Obster ,2001,131(7)300-302.
严重胰腺外伤是最严重的腹部外伤之一,其发病率占腹部外伤的1~3%,病死率平均为20%1;;常合并腹腔内其他脏器损害,易引起腹腔内感染、胰瘘、肠瘘、出血等严重并发症。现就我院1995.10~2003.10间收治严重胰腺外伤12例分析讨论。1临床资料1.1一般资料 本组患者12例,男性8例,女性4例。年龄19~56岁,中位年龄31岁。严重胰、十二指肠复合伤致主胰管断裂,行胰十二指肠切除术3例;胰头部损伤合并十二指肠破裂,行十二指肠憩室化手术2例;严重胰头部损伤伴胰管断裂,行Rour-en-y式空肠与胰头前吻合术1例;胰体尾严重挫裂伤伴主胰管断裂,行胰体尾切除、脾切除术6例。1.2方法 本组患者诊断主要根据受伤病史、临床表现、淀粉酶测定、B超及CT检查;治疗主要采取以手术为主的综合性治疗,包括胰腺的止血清创、恢复胰管与肠管的联系、控制胰液外溢、充分有效引流、抗炎及营养支持。1.3结果 本组患者除1例行胰十二指肠切除 ,术后17小时死亡外,出现胰瘘1例,出现胰周脓肿1例,予以相应治疗痊愈。其余预后良好。2讨论2.1 临床表现与诊断开放性胰腺损伤,根据伤口部位、方向、伤口流出物有无胆汁、胰液,可初步得到诊断。严重闭合性胰腺损伤,同时合并其他脏器损害,胰腺损伤本身症状多被掩盖,诊断较为困难。 在胰腺外伤中,血清淀粉酶升高是诊断胰腺外伤的重要依据,但近年有些人认为2:在胰腺损伤早期,胰腺分泌功能暂时受到限制,血清淀粉酶可以不高;有时严重的胰腺挫裂伤,升高的血清淀粉酶可以迅速降至正常。因此,血清淀粉酶需要反复测定,进行动态观察。腹腔穿刺液或腹腔灌洗液中淀粉酶的升高对胰腺外伤或十二指肠损伤有很重要价值。B超检查及CT扫描有助于胰腺外伤的诊断。B超检查简单易行,无副损伤。CT扫描可以见到损伤的胰腺腺体肿大,密度不均,胰周渗出。本组12例,伤后均出现严重腹膜炎,4例血清淀粉酶升高,7例腹腔穿刺液淀粉酶升高。B超及CT检查均支持胰腺损伤。2.2 胰腺损伤的治疗 胰腺损伤治疗的主要手段是胰腺的止血清创、恢复胰管与肠管的联系、控制胰液外溢、正确处理内脏合并伤及血管损伤、充分有效引流及营养支持治疗。2.2.1手术方式 手术方式取决于胰腺损伤的性质、部位及程度。本组有6例,探查中发现胰腺体尾部断裂,施行近侧胰腺断端缝合、远侧胰体尾切除及脾脏切除;3例术中发现胰头部严重挫伤,其中2例合并十二指肠破裂,行胃空肠吻合、十二指肠修补造瘘及胆总管T型管引流即十二指肠憩室化手术3,1例行Rour-en-y式空肠与胰头前吻合4;本组中3例为严重胰、十二指肠复合伤,探查中发现主胰管断裂,行胰十二指肠切除术,其中1例术后17小时死亡。严重胰体尾部损伤,手术相对容易;对严重胰腺头部损伤,选择术式要坚持抢救生命、简单有效、减少并发症的原则。不论选择那种术式都要做术后发生胰瘘、胰周囊肿或脓肿的准备。2.2.2 充分引流 充分的腹腔及胰周引流,是保证创伤愈合、吻合口愈合、减少并发症的重要措施。本组12例,在胰周及腹腔均置引流管多枚,根据病情逐次拔除。1例术后出现胰瘘,带管引流7个月,引流量逐渐减少至50毫升以下,闭管3周后拔管。1例合并胰腺脓肿,穿刺抽脓及应用抗生素痊愈。2.2.3 营养问题改善患者身体状态,增强机体抵抗力,减少机体组织蛋白分解,促进创伤及手术伤口愈合,是成功治疗严重胰腺创伤的重要措施之一。本组病例术后一周内均给TPN治疗;胃肠功能恢复后,通过空肠造瘘管或经鼻营养管向空肠内滴注营养液,确保营养状态。及时调整水、电解质平衡。同时给一定的新鲜血也有利于病情的恢复。2.2.4药物的应用 严重胰腺外伤并发感染机率相当高,胰腺坏死及胰周积液是病原菌理想的培养基,预防性使用抗生素是治疗胰腺外伤的措施之一,抗生素必须选择广谱以覆盖肠道菌群。使用抑制胰酶分泌的药物同样十分重要,它既有利于胰腺创伤的恢复,也有利于水、电解质失衡的纠正5。目前,常用抑制胰酶分泌的药物主要是施他宁、善宁。临床应用后,确有明显效果。 影响严重胰腺外伤治疗因素很多,合理处理腹腔内脏器损伤,及时救治休克,合理选择手术方式,充分引流,术后良好的营养支持及抗炎是成功治疗严重胰腺外伤、减少并发症最重要的措施。 参考文献1.钱光相. 严重胰腺十二指肠复合伤的治疗. 实用外科杂志, 1983,3:255-2562.Cogbill T, H,Harada K,Sanzen T, et al. Changing trenels in the management of pancreatic trauma,Arch surg. 1982,117:722-7233.Berne CT, Dawson DL,Smego DR,et al. Doudenal Diverticulization for duodenal and pancreatic trauma ,Am J Surg,1984,127:503-5044.Frey CD, Smith GT. Description and rational of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas, 1987,2 (6): 701-7065.Grant JP, Lo CM, Liu CL,et al.Total parenteral nutrition in pancreatic diease,Ann Surg1994;100:627-628
[ 摘要] 目的:探讨腹壁透明细胞肉瘤的病因、发病机制及临床治疗方法。方法:对1 例腹壁透明细胞肉瘤患者的临床资料结合文献加以分析总结。结果:此例患者通过手术方法切除肿瘤,边缘清楚,后续准备肿瘤科进一步放化治疗。结论:透明细胞肉瘤原因不明,在治疗上以局部扩大切除为主,首次规范的手术治疗是治疗成败的关键,放化疗对其进一步治疗有一定的作用。[ 关键词] 腹壁;透明细胞肉瘤Abstract Objective:To investigate the etiology, pathogenesy and treatment in patient with clear cell sarcoma of soft tissue (CCS). Methods:Analysis of the clinical date of one patient combined with literatures were made for patients with CCS. Results:The tumor of the patient were operated completely ,whose endge is clear, and the patient will be treated with radiotherapy and chems. Conclusion: The reasons of CCS is unclear ,the treatment should be larger cutting and it is essential of specification operation, also there may be some effects of radiotherapy and chems.Key words Abdominal wall;clear cell sarcoma of soft tissue透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue,CCS)是一种临床上较为少见的特异性具有黑色素细胞分化的恶性肿瘤,其发生原因尚不明确,常发生于肌腱和腱膜的部位,临床上常表现为疼痛或者无痛生长缓慢的肿块[1],但发生于腹壁的透明细胞肉瘤尚未见报道。我院2009年7月收治腹壁透明细胞肉瘤患者一例,现报告如下:1 临床资料患者、男、32 岁, 因右上腹壁无痛性肿物5 个月入院。病来肿物增大不明显。 入院查体: 右肋缘下腹直肌外缘处可触及6. 0 cm ×4. 5 cm ×1. 5 cm 大小肿块1 个,表面光滑,质硬, 无活动, 无压痛。术中见肿物来源于腹直肌前鞘,大小3. 5 cm ×2. 8 cm ×1. 2 cm , 部分包膜,将肿瘤完整切除。术中剖视见肿物切面灰白色,质韧,其中见斑点状灰白色钙化结节,结节边界尚清,结节周围有出血。行术中冰冻回报为恶性,遂行扩大切除术,腹壁缺损以补片Onlay法修补。术后石蜡病理示:肿瘤呈肉瘤样结构,部分瘤细胞呈梭形,束状排列,细胞有中度异型,可见病理性核分裂象2~ 4 个/10 HPF。部分瘤细胞呈巢状分布,细胞呈圆形或多角形,胞浆丰富透明,核为圆形或椭圆形核较空淡,核膜清晰,空泡状, 染色质较粗,核膜厚, 有单个显著的大核仁,瘤细胞巢间有厚薄不均的纤维间隔。此外, 瘤组织内有片状坏死 部分区域纤维组织明显增生伴玻璃样变性;有些增生的纤维组织穿插在瘤细胞间。免疫组化染色示:S100 (+ ), HMB45 (+ ),Vimentin (+ ), Desmin (-),CK (- )。病理诊断:腹壁透明细胞肉瘤。术后一个月,患者行化疗。随访至今,病情稳定。2 讨 论透明细胞肉瘤又叫软组织恶性黑色素瘤,是一种胞质透明、核仁显著,细胞内可见黑色素的高度侵袭性恶性肿瘤,1965年首先由Enzinger报道[2],具有独特的临床病理特征,但因其组织形态多变而易误诊其他上皮样软组织肉瘤,尤其是滑膜肉瘤、上皮样平滑肌肉瘤和神经鞘膜瘤等,它在所有软组织肉瘤中占1%左右[3],目前WHO已将其列入起源于周围神经的恶性肿瘤,60%的患者小于40岁,好发部位分别为足、躯干、手,好发于四肢远端,常附着在肌腱和腱膜上。2.1 原 因透明细胞肉瘤的病因目前尚不清楚,Bridge等[4]在恶性黑色素瘤的细胞遗传学中发现1、6和7号染色体重组,恰巧CCS亦有上述3个部位的结构异常,表现为1号染色体长臂异位, 6号染色体长臂部分丢失及7号染色体长臂末端错位。这些发现不但证实CCS起源于神经嵴的假设,同时也证明CCS与恶性黑色瘤之间的内在关系,免疫组化和电镜结果也支持这一论点。Goldberg[5]认为透明细胞肉瘤是MIT(microphthalmia transcription factor),它综合了肺泡细胞癌和变异的肾脏细胞癌的特点,透明细胞肉瘤通常有以t(12,22)(q13,q12)的特异染色体易位,以及EWSR1–ATF1 的基因的融合,MIT介导了MET的过表达,hMET是指肝细胞生长因子受体,具有细胞存活,粘附,迁移,入侵和血管发生的作用,MET对肿瘤转移有抑制作用,其抑制作用已在二项酶的相关实验中被证实。2.2 治 疗在治疗上透明细胞肉瘤以局部扩大切除为主,首次规范的手术治疗是治疗成败的关键。因此, 最重要的是要在肿瘤外1-2 cm 正常组织处将肿瘤彻底切除干净,本病局部复发率高[6],用于治疗其他肿瘤的阿霉素化疗效果不尽如人意[7],但Deenik等和Finley等研究认为,化疗对于透明细胞肉瘤没有作用,对肿瘤局部控制及保肢治疗可能有益。 据Radstone 等[8]报道肿瘤对博来霉素和长春新碱比较敏感,总的来说,化疗的预后要优于未进行化疗的患者。早期的临床试验证明组蛋白脱乙酰基酶( histone deacetylase,HDAC)阻滞剂对透明细胞肉瘤的治疗有一定作用[9、10],HDAC阻滞剂可以诱导透明细胞肉瘤中的细胞凋亡,抑制细胞生长,促使EWS–ATF1水平的mRNA降解,基因学研究还发现透明细胞肉瘤还有像EGFR1 ( fibroblast growth factor receptor 1) 这样的靶目标[11]。因为透明细胞肉瘤和黑色素瘤组织相近性,有一个推论假说存在:对黑色素瘤有效的免疫治疗或许对其有治疗作用,但仅Steger等[12]的报道证实了这一点。2.3 预 后透明细胞肉瘤的预后类似恶性程度较高的其他肉瘤,5年生存率为47% ,10年生存率为36%,大于5cm的肿瘤容易发现,也容易发生转移[13],转移的部位多为淋巴结、肺、肝脏和骨骼。较为肯定与预后有关的因素包括肿瘤的大小和能否做到手术广泛切除,肿瘤>5 cm者预后明显较肿瘤< 5 cm 者差。其他临床和病理学因素,如年龄、性别、种族、肿瘤部位、病程长短、初次治疗方式、核的多形性及核分裂像等与预后无关[14]。 参考文献1.张亮 陈统一. 国际骨科学杂志. 2008, 29(2): 89-982. Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Ananalysis of 21 cases. Cancer. 1965;18:1163–74.3. Chung EB, Enzinger FM. Malignant melanoma of soft parts:a reassessment of clear cell sarcoma. Am J Surg Pathol.1983;7:405–413.4. Petersen B E,BowenW C, Patrene K D, et al. Bone marrow as apotential source of hepatic oval cells [ J ]. Science, 1999, 284(5417) : 1168 - 1170.5. Goldberg J, Demetri GD, Choy E, Rosen L, Pappo A, Dubois S, Geller J, Chai F, Ferrari D, Wagner AJ. Preliminary results from a phase II study of ARQ 197 in patients with microphthalmia transcription factor family (MiT)-associated tumors. J Clin Oncol 2009;27:Abstract 10502.6. 雷艳明. 透明细胞肉瘤1 例报道. 实用诊断与治疗杂志2007 年 第21 卷第11 期 8377. Deenik W, Mooi WJ, Rutgers EJ, Peterse JL, Hart AA, Kroon BB.Clear cell sarcoma (malignant melanoma) of soft parts: a clinicopathologic study of 30 cases. Cancer. 1999;86:969–975.8. Radstone DJ, Revell PA, Mantell BS. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses treated with bleomycin and vincristine. Br J Radiol. 1979;52:238–41.9. Liu S, Cheng H, Kwan W, Lubieniecka JM, Nielsen TO. Histone deacetylase inhibitors induce growth arrest, apoptosis, and differentiation in clear cell sarcoma models. Mol Cancer Ther. 2008;7:1751–61.10. Yokoyama S, Feige E, Poling LL, et al. Pharmacologic suppression of MITF expression via HDAC inhibitors in the melanocyte lineage. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21:457–63.11. Segal NH, Pavlidis P, Noble WS, et al. Classification of clear-cell sarcoma as a subtype of melanoma by genomic profiling. J Clin Oncol. 2003;21:1775–81.12. Steger GG, Wrba F, Mader R, Schlappack O, Dittrich C, Rainer H. Complete remission of metastasised clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Eur J Cancer. 1991;27:254–6.13. Akira Kawai, MD Ako Hosono, MD Robert Nakayama, MDAkihiko Matsumine, MD Seiichi Matsumoto, MD Takafumi Ueda, MD Hiroyuki Tsuchiya, MD Clear Cell Sarcoma of Tendons and Aponeuroses. CANCER January 1, 2007 / Volume 109 / Number 114. 邢汝维,方志伟,宋金纲等 中华骨科杂志,2005: 25(8):485-90
急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症,具有发展快、穿孔率高、并发症多等特点,临床表现不典型,容易误诊。我院自2003.8~2006.8诊治小儿急性阑尾炎21例,现结合文献报告如下。1临床资料:我院自2003.8-2006.8共收治小儿急性阑尾炎21例。其中,男性13例,女性8例。最小年龄27个月,最大年龄8岁。以转移性右下腹部疼痛为主诉来诊11例,以频繁呕吐为主诉来诊7例,以寒战高热为主诉来诊2例,以腹泻为主诉来诊1例。发病后来诊时间5~21小时。右下腹限局性腹膜炎8例,泛发性腹膜炎13例。末梢血白细胞>10×109/L15例;白细胞>20×109/L 6例。B超检查15例,提示盆腹腔积液中等量以上7例,腹平片提示液气平6例。21例均予手术治疗。术中发现,阑尾单纯性炎症2例,化脓性炎症10例,坏疽并穿孔9例,穿孔发生率42.9%。术后1例出现切口感染,1例出现盆腔脓肿,其余预后良好。2讨论:2.1临床表现与诊断小儿急性阑尾炎在发病前常有上呼吸道感染、扁桃体炎或肠炎等诱发因素,转移性右下腹部疼痛不一定十分明显,常伴有恶心呕吐、高热、腹泻等症状。小儿盲肠位置较高,活动度大,腹痛和压痛范围较广。同时,小儿腹肌薄弱,即使有腹膜炎存在,也无明显肌紧张。加之小儿阑尾壁薄,有血运障碍时,容易发生穿孔1。综合上述特点,小儿急性阑尾炎在首诊诊断上极易延误,后果也十分严重。因此,提高首诊准确率,早期手术治疗,至关重要。本组21例,发病12小时明确诊断仅2例,12~24小时明确诊断7例,9例均无阑尾穿孔及术后并发症。24~48小时明确诊断10例,48~72小时明确诊断2例,12例年龄均低于5岁,9例坏疽穿孔,2例术后出现并发症。可见,年龄愈小,愈易延误诊断,阑尾穿孔的几率增加,出现并发症的可能性也明显提高。通过本组21例小儿急性阑尾炎诊断,我们体会:对婴幼儿突然出现倦怠,或蜷曲抱腹,哭闹不安的;对儿童自述有腹痛、呕吐、腹泻、不明原因发热的,都应首先考虑急性阑尾炎的可能性。医生应仔细询问病史;查体时,要注意患儿表情变化,手法轻柔,触诊由左上腹部开始,依次左下、右上,最后按压右下腹部,由轻到重。小儿查体常不能很好配合,医生要取得患儿和家属的合作,反复检查,仔细对比。最后,结合患儿的化验、B超及腹平片检查,综合分析,提高诊断的准确率。2.2治疗小儿大网膜发育不健全,阑尾炎症容易扩散2;同时,小儿抵抗力较差,因此,一经诊断明确,宜急诊手术。手术操作常不困难,通过本组21例手术治疗,我们认为切口选择十分重要。对小儿急性阑尾炎,发病在24小时以内、腹膜炎局限、末梢血白细胞在20×109/L 以下、B超检查无明显盆腹腔积液者,可采取麦氏切口;发病超过24小时、有广泛腹膜炎表现、末梢血白细胞在20×109/L 以上、B超检查盆腹腔积液超过中等量以上、甚至腹平片提示液气平、阑尾已经穿孔者,宜采取右中下腹经腹直肌切口。小儿手术常选择氯氨酮静脉麻醉,肌松效果不好;加上腹膜炎时,肠管扩张,采取麦氏切口,不能很好清洗因阑尾穿孔造成的腹腔内大量脓汁,尤其对存在于左髂窝的脓汁清除效果更差。本组1例腹腔脓肿,就是由于此种原因。对于腹腔内脓汁清洗不满意者,腹腔或盆腔应留置引流管,72小时后拔除。术后常规静脉使用头孢类抗生素及甲硝唑抗炎3。术后产生的并发症如出血、残端瘘等,本组没有出现,出现切口感染1例,经换药,痊愈;出现盆腔脓肿1例,发生在左髂窝,B超引导下穿刺抽脓,联合脓腔内注射抗生素,痊愈。小儿急性阑尾炎发病率虽然低于成年,但在基层临床并不少见。了解小儿急性阑尾炎发病特点,熟练掌握其诊断方法,就能做到早期诊断,早期手术,减少并发症发生。参考文献 1. 黄志强. 现代腹部外科学. 湖南科学技术出版社,2004:155-1562. 热吾力, 孙理华. 中华现代外科学杂志, 2005, (2) 1: 13-143. 秦惠基 甲硝唑防治阑尾切除术切口感染. 中华外科杂志2005;23:267-268
腹腔内结石极为少见,人们对于它的认识也非常有限。位于肝十二指肠韧带附近的腹腔内结石容易误诊为胆总管结石。我科于2008年7月收治腹腔内结石患者一例,现报告如下。1、临床资料:患者女性,74岁,右上腹部疼痛2天,向右肩背部放散。伴恶心、呕吐。既往行保胆取石术30年。入院检查:P:76次/分,BP:220/120mmHg,神志清楚,急性疼痛面容。右上腹部可见6cm手术疤痕,明显压痛,反跳痛阳性,无肌紧张。肝脾未触及。murphy征阳性。无移动性浊音,肠音5次/分。CT:胆总管结石并低位胆道梗阻(图1)。入院后急诊在全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔粘连严重,胆囊、十二指肠球部及大网膜与肝脏脏面粘连致密。沿肝脏脏面分离出胆囊,见胆囊壁薄,胆囊内有白色胆汁淤积。胆总管及门静脉下方,下腔静脉及腹主动脉前方可及一8.0cm*4.0cm大小肿物,占据整个winslow孔。该肿物呈灰白色,不规则,表面欠光滑,坚硬如石,压迫胆总管,致胆总管上段轻度扩张。游离切除胆囊,完整切除肿物(图2)。解剖该肿物,见核心部分呈黄白色,不溶于水。病理报告:钙化结节,其内无细胞成分,周边带少部分淋巴组织(图3)。术后诊断:腹腔内结石。给予抗炎、支持治疗。患者术后恢复顺利,康复出院。随访至今,一切正常。2、讨论:该病例误诊的最主要原因是临床医生对腹腔内结石认识不足。腹腔结石在临床十分罕见,很少有关于腹腔结石方面的报道。结石的成因也不清楚。医学资料表明,胆道及泌尿系结石的形成均由核心开始。结石的核心通常是由晶体过度饱和后沉淀析出的微小颗粒构成,少数由血块、细菌团、脱落的上皮细胞以及未被吸收的缝线等各种异物构成。核心周围有胶体基质沉积,逐步扩大而形成结石。该患者腹腔结石位于肝十二指肠韧下方winslow孔处,结合患者既往30年前有保胆取石手术史,回顾性分析可能有微小结石脱落到胆囊周围,或者微小血块、少数菌落残留构成了结石的核心,在长达30年中,基质沉积于核心周围,逐渐增多、长大而形成结石肿块。该病例误诊的原因也包括临床医生对工作不够严谨。此病例具备典型的胆囊炎表现,做出正确诊断本该不困难。外科医生术前没有仔细询问病史,没有认真查体,简单的依据CT报告就做出胆总管结石的诊断。其实,只要仔细阅读CT片,不难发现,该结石影像位于胆总管之外。如果医生对腹腔结石能有一定的认识,同时又有严谨的工作态度,这种误诊就完全可以避免。